Le traitement

Idée directrice

De quels moyens thérapeutiques dispose-t-on pour lutter contre le syndrome de RASMUSSEN ?

• des antiépileptiques classiques : Dihydan, Rivotril
• des antiépileptiques récents : Lamictal, Epitomax, Keppra
• de la cortisone en bolus et per os
• l'exérèse, à condition toutefois que l'état du malade se soit stabilisé
• la plasmaphérèse : elle améliore mais passagèrement
• l'Interféron a d'une utilisation plus controversée

Quel est l'objectif de ces thérapeutiques ?

1°) Les antiépileptiques ont une action sur l'électrogénèse cérébrale. Leur mode d'action se fait à différents niveaux. Il est varié et parfois peu connu. Ils agissent le plus souvent sur des neurotransmetteurs comme le GABA et le glutamate , ou sur les canaux ioniques et les récepteurs de la membrane nerveuse. Rappelons que les synapses glutamatergiques sont les principales synapses excitatrices dans le système nerveux central. Le sous-groupe de récepteurs glutamatergiques(GLU R) assure l'essentiel de la transmission synaptique rapide.

2°) La cortisone, en inhibant la phospholipase A2, est bien connue comme anti-inflammatoire. Or, à fortes doses, elle devient immuno-suppresseur. Elle peut alors freiner (parfois même prévenir) les poussées au début d'une affection virale qui stimule toujours le système immunitaire ; il se retourne alors contre le malade lui-même en exacerbant son épilepsie partielle continue. La cortisone est néanmoins efficace pour stabiliser ces encéphalites qui résistent aux anti-épileptiques.

3°) La chirurgie consiste à faire l'exérèse du foyer ou à séparer les hémisphères cérébraux afin de les déconnecter : les décharges électriques ne peuvent plus se propager d'un hémisphère à l'autre.

4°) La plasmaphérèse consiste à filtrer le sang afin de le débarrasser des anticorps anti GLU 3.(immunoglobulines sériques g -IgG).

Quels sont les antiépileptiques les plus utilisés dans le Syndrome de RASMUSSEN ?

Voir aussi les documents suivants : prescrire à chaque enfant l'antiépileptique adapté et le tableau des interactions médicamenteuses.

Chaque cas est particulier et une démarche empirique est inévitable d'autant plus que ce syndrome se caractérise par sa résistance aux antiépileptiques puisque la composante inflammatoire est à l'origine des crises.

Le Dihydan qui agit sur la cascade du glutamate, fait l'objet d'un consensus international. Il est plus utilisé dans les pays anglo-saxons en dépit de ses effets secondaires. Découvert il y a plus de 50 ans par MERRITT et PUTNAM , c'est seulement depuis une dizaine d'années que les chercheurs ont montré que la phénytoïne inhibe d'une manière sélective les trains haute fréquence des potentiels d'action produits par les dépolarisations du neurone, à condition qu'elles soient importantes.
Le Dihydan stabiliserait le canal sodique voltage-dépendant à l'état inactivé.

Le Sabril : outre la prise de poids, ce médicament provoque une altération du champs visuel relativement fréquente (prévalence de 1/3). Il entraîne une augmentation du GABA par inhibition d'une enzyme qui dégrade ce neurotransmetteur: la GABA-transaminase.

Le Rivotril agit sur les myoclonies par l'intermédiaire d'un complexe macromoléculaire GABA/BZD. L'activation de ce récepteur par le GABA entraîne une entrée de chlore dans le neurone d'où une hyperpolarisation et donc un effet inhibiteur sur la fonction cellulaire. Il semble toujours incontournable malgré l'amnésie antérograde et la dépendance qu'il entraîne.

Le Lamictal, dont le mécanisme d'action n'est pas élucidé, inhiberait essentiellement la libération du glutamate. Il pourrait interférer avec la vitamine B9. Les résultats obtenus sont intéressants.

L'Epitomax est très efficace mais pas toujours bien toléré à fortes doses.

On observe alors:

• - des troubles de l'élocution
• - des troubles du langage
• - des troubles caractériels
• - des étourdissements, des hallucinations
• - des nausées, des douleurs abdominales
• - de la dépression
• - de l'anorexie et une perte de poids.

Il est nécessaire de faire des posologies progressives pour tenter d'éviter ces inconvénients auxquels peuvent s'ajouter des risques de calculs rénaux en cas de diathèse familiale et personnelle.

Le mode d'action de l'Epitomax est triple :

• 1. il bloque les canaux sodium voltage-dépendants,
• 2. il augmente la fréquence des récepteurs GABA-A par le GABA et lui permet d'induire l'influx des ions chlore dans les neurones,
• 3. il antagonise faiblement l'activité excitatrice du glutamate.

Le Keppra, d'apparition récente, semble promis à un bel avenir étant donné sa faible toxicité, son absence d'interactions médicamenteuses, son efficacité sur les crises partielles d'épilepsie avec ou sans généralisation secondaire. Son mode d'action sur l'épileptogénèse et sur la propagation des décharges épileptiques consiste à réduire, voire à prévenir, le phénomène d'embrasement(kindling) par :

• - inhibition des courants calciques voltage-dépendants
• - inhibition modérée des courants potassiques voltage-dépendants
• - suppression de l'effet inhibiteur du zinc sur les courants GABA et GLYCINE
• - dépendants. Associées, ces différentes molécules stabilisent la plupart des malades.

Comment administrer la cortisone ?

(cf. TAP. O. DULAC)

Il convient d'utiliser des corticoïdes, de préférence le CORTANCYL, efficace et peu toxique.

D'abord sous forme de bolus : il s'agit de faire passer le maximum de cortisone en un minimum de temps afin de forcer la barrière hémato-encéphalique (Thèse de pharmacologie du docteur Pascale JOLLIET , 9 février 1995, Paris XI: " Les transferts des médicaments à travers la barrière hémato-encéphalique : mécanismes, évaluation, modélisation, effets des liaisons sanguines "; C.H.U. de Créteil, Henri MONDOR ,service du professeur TILLEMENT).

Les bolus s'étalent sur 3 à 5 jours.

Ensuite le traitement se poursuit per os avec diminution des doses tous les mois en fonction de la réponse clinique (l'administration précoce est-elle plus prometteuse ?).

Quels sont les risques de la cortisone ?

En bolus, la cortisone a beaucoup moins d'effets secondaires que per os.

Les risques sont les suivants:

• 1. ulcération
• 2. fuite de K
• 3. rétention d'eau
• 4. syndrome de Cushing (gonflement du visage)
• 5. ostéoporose
• 6. fonte musculaire
• 7. fragilité capillaire
• 8. hypertension artérielle
• 9. insuffisance surrénalienne
• 10. risques d'infection
• 11. risques de cataracte

Quels sont les moyens d'éviter ses inconvénients ?

• 1. prise d'un pansement gastrique après le repas pour éviter la réaction acide
• 2. prise de K au-delà de 8 jours de corticothérapie et selon l'effet minéralo-corticoïde du médicament employé (voir tableau des correspondances ci-joint)
• 3. régime hyposodé
• 4. régime hypocalorique
• 5. prise de Ca : apports 3 à 4 fois/jour de laitages
• 6. apport protidique de 1 g de protéines/kg/jour
• 7. prise d'un veinotonique
• 8. sevrage progressif et d'autant plus lent que les doses sont faibles (1)
• 9. couverture antibiotique à la moindre alerte
• 10. surveillance oculaire
• 11 . pratique d'une gymnastique pour stimuler les cellules osseuses Les inconvénients dépendent de la dose cumulée.

Il convient donc d'assurer un sevrage progressif:

• -au-dessus de 10 mg /j d'équivalent prednisone : une décroissance de 10% tous les 10 jours est applicable dans la plupart des cas ;
• - au-dessous d'une posologie de 10 mg/j d'équivalent prednisone (1 mg par mois) : le sevrage en corticoïdes doit, en revanche, être plus lent ;
• - à la posologie de 5 mg d'équivalent prednisone, un relais par 20 mg d'hydrocortisone doit être fait : la décroissance est alors possible à raison de 1 à 2 mg d'hydrocortisone tous les 10 à 15 jours. Il est même possible de proposer une corticothérapie 1 jour sur 2.

Cf. : Corticothérapie et dyskaliémies selon Marc LAMBERT, CHRU de Lille.

A quelle heure prendre sa cortisone ?

Ordinairement il convient de prendre la cortisone le matin afin d'épouser le rythme circadien de la sensibilité humaine au cortisol (cf. REINBERG et GHATA : les rythmes biologiques en Q.S.J. n° 734, p.107) . La sécrétion de cortisol est maximum à 8 heures. Mais, à fortes doses, le cortisol sécrété par les corticosurrénales est inhibé.
Ce protocole est important lors du sevrage.

N.B. Il n'y a guère que dans la polyarthrite rhumatoïde que la cortisone est donnée le soir car les douleurs rhumatismales sont telles qu'elles empêchent les malades de dormir.

Quelle est la place de la chirurgie dans un syndrome de RASMUSSEN ?

(cf. L'ENCEPHALE n° 5, 1970, J. BANCAUD, BONIS, J. TALAIRACH, M. BORDAS-FERRER et P. BUSER)

- Le docteur BANCAUD, neurochirurgien, conseille la plus grande méfiance devant une exérèse à visée curative car des reprises évolutives ont été observées quand le malade n'était pas stabilisé.

- De plus, si le foyer se situe au niveau temporal gauche qui est le siège de la parole (planum temporale), surtout chez l'homme (la femme semblant plus parler avec ses deux hémisphères), on risque fort de rendre l'enfant aphasique, c'est-à-dire qu'il perdra la parole !

Qu'attendre de la plasmaphérèse ?

Est-ce une technique : efficace ? durable ? sans danger ?

- L'utilisation optimale des immunothérapies, à défaut d'être spécifique peut-elle éviter l'hémisphèrectomie ? L'analyse chromatographique , rapporte James O. Mac NAMARA, indique que " le mécanisme par lequel la plasmaphérèse produit une amélioration de l'état du patient fait intervenir l'élimination des IgG et /ou des IgM circulantes ".

" Les échanges plasmatiques, rapporte une collaboratrice du prof. BAULAC, ont déjà fait preuve de leur efficacité sur plusieurs séries d'encéphalite de RASMUSSEN.
Il me semble donc que c'est une technique efficace. Son caractère durable est sujet à caution puisque généralement, en cas d'efficacité, il faut effectuer environ une séquence de plasmaphérèse par mois d'entretien. Cette technique n'est pas bien sûr sans danger puisqu'il y a tout de même un échange de tout le plasma effectué à chaque séance mais néanmoins c'est une technique bien maîtrisée par tous les centres de transfusion et jusqu'ici nous n'avons eu aucun accident potentiellement grave ".

L'ampleur de l'amélioration varie de manière importante d'un individu à l'autre :

• - diminution de la fréquence des crises,
• - amélioration de la fonction neurologique.

Que penser de l'interféron alpha dans le syndrome de RASMUSSEN ?

Il existe trois interférons différents :

• IFN alpha produit par les lymphocytes et les macrophages,
• IFN bêta produit par les fibroblastes, utilisé dans la S.E.P. sous la forme IFN bêta 1b,
• IFN gamma produit par les lymphocytes T activés qui est connu pour son action pro- inflammatoire dans les maladies auto-immunes.

Un cas d'amélioration clinique et à l'I.R.M. a été mentionné par O. DABBRAGH (Arabie Saoudite et USA abstract 4.92) chez un enfant de 3 ans et demi atteint d'un HERPES SIMPLEX qui avait reçu de l'interféron alpha en perfusion intraventriculaire. Le recul n'était que de deux ans en 1992. Internet pourrait nous permettre d'avoir des nouvelles de ce garçon… Mais par ailleurs, des cas d'aggravations ont été rapportés. Il convient donc de rester circonspect.

Les vaccins habituels peuvent-ils aggraver le syndrome de RASMUSSEN ?

Si le syndrome de RASMUSSEN est d'origine auto-immune, il convient d'être prudent avec les vaccins qui, par définition, stimulent les défenses immunitaires ; surtout lorsqu'ils sont vivants et qu'une corticothérapie est en cours. On pourrait être tenté de s'en tenir à un minimum de vaccins " morts ", mais la réponse du docteur Nizar AJJAN de l'INSTITUT MERIEUX à ce sujet est péremptoire:
" l'existence d'une affection neurologique évolutive constitue une contre-indication absolue à la vaccination " ( LA VACCINATION , INSTITUT MERIEUX, p .89 ,1990).

Il en est de même des gammaglobulines qui ont été essayées malencontreusement dans le syndrome de RASMUSSEN, suite à la publication de J.C. PECHADRE, B. SAUVEZIE, C. OSIER et J. GIBERT qui pensaient " que certaines épilepsies sont dépendantes de la réponse immunitaire ", à une époque où les origines auto-immunes du syndrome n'étaient pas encore bien établies (TRAITEMENT DES ENCEPHALOPATHIES EPILEPTIQUES DE L'ENFANT PAR LES GAMMAGLOBULINES : Revue EEG ,Neurophysiologie ;1977.7.443-447,Clermont-Ferrand ).

Il convient donc de poser la question à des spécialistes en immunologie car certains patients ont une réponse positive à un traitement par veinoglobulines (ANDREWS et al. Neurology 1996 ; ANTOZZI et al.Neurology 1998).

L'homéopathie est-elle efficace dans le syndrome de RASMUSSEN ?

Sur le syndrome lui-même, certainement pas. Comment distinguer une amélioration due à l'homéopathie ou à un effet placebo ?
Un neurologue ne croyant pas à l'homéopathie a pourtant constaté l'amélioration d'un LENNOX- GASTAUT !

L'acupuncture est-elle utile et quels sont ses risques ?

(témoignage)

Il existe en acupuncture des " petits ouvriers " et des " grands ouvriers " : les premiers, qui sont les plus nombreux, n'ont pas la maîtrise complète des effets qu'ils peuvent engendrer .

En effet, aux tous premiers stades de la maladie, alors que le diagnostic d'épilepsie n'est pas encore établi et que des crises de spasmophilie peuvent être évoquées , l'acupuncture provoque un état de mal lorsque l'on pique LE POINT IV Grand Intestin RO-KOU qui se trouve sur la main entre le pouce et l'index , au milieu du 2ème métacarpien sur son bord radial.

Ce point correspond, selon le docteur René BOURDIOL (neurologue et pionnier de la réflexologie en France), à la zone prérolandique.

On ne pouvait pas mieux tomber ! l'acupuncture est donc à éviter, même si dans un tel cas elle a servi de révélateur en permettant de faire un diagnostic précoce et d'éviter peut-être... une noyade.

Que penser des médecines parallèles ?

(témoignages)

1°)La médecine Tibétaine

Le docteur TENZIN CHOEDRAK, médecin personnel du DALAI LAMA ,consulté pour un syndrome de RASMUSSEN, distingue deux types en rapport avec l'eau et le vent ( ?). L'un guérissable (celui en rapport avec le vent), l'autre pas. Mais le traitement fait sur un enfant sensé guérir n'a pas abouti. Il comportait les principes suivants :

• - Nila
• - Samno gamma
• - Rinchen Ratna Samphel or precious wish fulfilling jewe, qui comporte une variété de métaux et minéraux : argent, or, cuivre, corail, turquoise, lapis lazulis, etc…

Le germe était censé avoir pénétré au niveau de la 7ème à la 9ème paire de nerfs crâniens. La traduction est toujours une épreuve ! " Cette maladie ne sera plus karmique le jour où l'on trouvera le remède " a-t-il précisé alors que nous lui posions la question.

2°) La médecine africaine

Nous devons au docteur TUBERY, dont la probité est indéniable, d'avoir rapporté d'Afrique des plantes dont l'efficacité n'est certes pas à mettre en doute. Parmi celles-ci, retenons un arbuste de la savane africaine dont les racines contiennent un saponoside que l'on peut extraire puis hydrolyser. Il s'agit du Securidaca Longepedonculota qui a donné un extrait du nom de S.L. Mg. Inhibiteur de la transformation blastique des lymphocytes, ce remède convient aux allergies, aux maladies auto-immunes, avec comme effets secondaires de rares intolérances gastriques ou de rares leucopénies. Le docteur TUBERY recommande, en plus du S.L.Mg, le flash cortisonique dans la SEP. Mais également le DP.G qui peut lyser, par effet de membrane, le lymphoblaste physiologique (dont le rôle est important dans l'inflammation et l'auto-immunité) ou pathologique.

Quelle est donc cette plante ? Il s'agit du DAPHNE GNIDIUM, plante méditerranéenne dont on a pu extraire le principe actif en 1987. Mais l'efficacité de ces plantes dans le syndrome de RASMUSSEN n'a pas été observée.

3°) La médecine amazonienne

Le nom véritable des plantes est gardé secret par les chamans. Une amélioration d'un EEG ne suffit pas à affirmer une efficacité, car il peut s'agir d'une période intercritique. Le mode d'action invoqué est celui d'un leurre thérapeutique ou d'une action analogue à celle de l'interféron a sans effet secondaire.

Bref, pour toutes ces approches qui échappent à la randomisation, l'amélioration peut se confondre avec une action placebo ou une rémission.

Il est vrai que ces différentes démarches donnent l'espoir nécessaire pour avoir la force de lutter contre une dégénérescence implacable.

Peut-on utiliser les propriétés naturelles des plantes médicinales en phytothérapie ?

Dans la mesure où l'origine du syndrome de RASMUSSEN est inconnue, le traitement ne peut être que symptomatique. L'ALOE VERA qui possède des propriétés immuno-stimulantes, est une plante paradoxalement conseillée dans certaines maladies auto-immunes. Nous sommes dans l'attente de plus amples précisions.

Des vitamines, des oligoéléments, peuvent-ils améliorer un syndrome de RASMUSSEN ?

Il est vrai que certains oligo-éléments régulent les phénomènes inflammatoires et immunitaires. Le sélénium et le cuivre par exemple. Mais aussi les vitamines qui captent les radicaux libres : A.C.E. Qu'en penser ?

Quelle est la place d'un régime dans un syndrome de RASMUSSEN ?

Les thérapeutiques diététiques à base d'acides gras (acide linoléique, acide linolénique) ou de régimes riches en acides gras polyinsaturés, ont fait l'objet de nombreuses études (KOUSMINE, SEIGNALET, CURTAY, etc…). Leur utilisation repose sur des données épidémiologiques biochimiques et immunologiques.

La mission de recherche aux U.S.A., dont la traduction figure dans ce site, recommande la KETOGENIC DIET : régime riche en matières grasses et peu d'hydrates de carbone (cf. THE KETOGENIC DIET de M et Mme FREEMAN et KELLY). Le problème des acides gras polyinsaturés est celui de leur oxydation. Il faut donc leur adjoindre de la vitamine E, la plus naturelle possible. Mais ce qu'il faut souligner, c'est l'importance des huiles oméga 3 contenues dans les poissons et les huiles de colza. Elles sont en effet immunodépressives (cf . PASSOVAN).

Il existe aussi un modulateur naturel que l'on trouve dans les poissons et les fruits de mer : la Taurine. Dérivée d'un acide aminé soufré, la cystéine se transforme en taurine grâce à la vitamine B6. Elle agit comme un stabilisateur de membrane et possède des propriétés anticonvulsives par réduction de l'activité des récepteurs au NMDA. La Taurine épargne également le magnésium avec lequel elle entre en synergie.

L'alimentation devient une autre forme de médecine : la nutrithérapie.

Quel est le mode d'action des acides gras insaturés ?

• Voir le schéma 1
• Voir le schéma 2
• Voir le schéma 3

Ils agissent sur la voie des prostaglandines : or, il y a les bonnes prostaglandines : PG E1, et les mauvaises : PG E2. Elles sont en équilibre.

Les " bonnes prostaglandines " proviennent des bons corps gras : huiles polyinsaturées, monosaturées et les " mauvaises ", des mauvais corps gras : graisses saturées.

Dans nos sociétés industrialisées, il existe actuellement un déséquilibre entre PG E1 et PG E2 car nous mangeons trop de viandes et pas assez de légumes. Or les mauvais corps gras sont proagrégants plaquettaires, thrombogènes et font monter le taux de cholestérol et de triglycérides. Mais ils sont en plus pro-inflammatoires.
A l'inverse, les bons corps gras sont anti-agrégants, hypocholestérolémiants, anti-athéromateux, anti-inflammatoires. Ils sont contenus dans le tournesol, le carthame, le soja, les noix, les olives. Mais ils sont très oxydables. Il nous appartient donc d'avoir des membranes fluides ... comme de l'huile ou épaisses... comme du beurre.

Pour ces derniers paragraphes sur l'alimentation, on pourra se reporter aux ouvrages suivants :

• - LA NUTRITHERAPIE de J.P. CURTAY, Ed. BOIRON
• - LA DIETETIQUE DU CERVEAU de J.M. BOURRE, Ed Odile JACOB
• - L'ALIMENTATION OU LA TROISIEME MEDECINE du docteur SEIGNALET Ed. Ecologie Humaine
• - THE KETOGENIC DIET
• - A Treatment for Epilepsy, J.B. et J.M. FREEMAN, M.T. KELLY, Ed. DEMOS, U.S.A.